فرم ثبت نمونه هاي بيماران و نوع آزمايشات درخواستي
شماره رديف:
آزمايشگاه محترم ---------------
به پيوست تعداد ---------- نمونه با مشخصات ذيل خدمتتان ارسال گشته است. خواهشمندم بلافاصله پس از تحويل نمونهها، نسبت به كنترل و وضعيت رد و يا قبول آنها، اين آزمايشگاه را مطلع سازيد. خواهشمندم جهت تسريع در جوابدهي بيماران هرگونه ارتباط با شماره تلفن: ------------ و فاكس: -------------- با آقاي / خانم ---------------- صورت گيرد.
|
رديف |
نام و نام خانوادگي |
شماره شناسه |
نوع نمونه |
آزمايشات درخواستي |
اطلاعات تكميلي / تاريخچه بيماري |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نام و نام خانوادگي كنترل كننده: تاريخ و امضاء :